調(diào)查報告

近日,新疆維吾爾自治區(qū)應(yīng)急管理廳發(fā)布了《巴州輪臺工業(yè)園區(qū)紅橋石油服務(wù)區(qū)標(biāo)準(zhǔn)廠房及配套基礎(chǔ)設(shè)施項目(二期)“7·2”較大中毒和窒息事故調(diào)查報告》。
2022年7月2日,欣傲集團(tuán)有限公司承建的巴州輪臺工業(yè)園區(qū)紅橋石油服務(wù)區(qū)標(biāo)準(zhǔn)廠房及配套基礎(chǔ)設(shè)施項目(二期)(以下簡稱“紅橋二期項目”),發(fā)生一起硫化氫中毒和窒息事故,造成5人死亡、3人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約650萬元。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,“7·2”較大中毒和窒息事故是一起因違章作業(yè),未佩戴安全防護(hù)設(shè)備設(shè)施盲目施救,造成傷亡人數(shù)擴(kuò)大且未按規(guī)定報告的較大瞞報生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
事故直接原因
欣傲集團(tuán)有限公司輪臺分公司施工人員在不清楚施工現(xiàn)場區(qū)域地下管線分布的情況下,盲目施工作業(yè),將原有排水管道挖破,導(dǎo)致污水泄漏。又臨時開挖污水坑收集污水,致使硫化氫等有毒有害氣體在污水坑內(nèi)積聚,達(dá)到致害濃度。
當(dāng)施工現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境已發(fā)生變化(形成了有限空間作業(yè)環(huán)境)時,施工人員未對有限空間作業(yè)進(jìn)行風(fēng)險辨識,在未佩戴安全防護(hù)設(shè)備設(shè)施且在進(jìn)入污水坑內(nèi)已感到呼吸困難的情況下,仍冒險作業(yè),導(dǎo)致硫化氫中毒。污水坑外施工人員和過路群眾盲目施救,導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大。5名死者均因吸入硫化氫等有毒有害氣體致死。
對事故責(zé)任人處理建議
(一)因在事故中死亡,免于追究刑事責(zé)任人員(1人)
吳某海,群眾,作為紅橋二期項目施工組織者,安全意識淡薄,違反有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定,違章指揮作業(yè)人員在未佩戴安全防護(hù)設(shè)備設(shè)施的情況下進(jìn)入污水坑內(nèi)作業(yè),在該起較大生產(chǎn)安全事故中負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,建議免于追究其刑事責(zé)任。
(二)建議追究刑事責(zé)任人員(4人)
1.朱某秀,群眾,欣傲集團(tuán)有限公司法定代表人、董事長,企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由巴州應(yīng)急管理局給予行政處罰。涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。自刑罰執(zhí)行完畢之日起,5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人。
2.仲某杰,群眾,紅橋二期項目現(xiàn)場實際負(fù)責(zé)人,工作嚴(yán)重失職,對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由巴州住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、應(yīng)急管理局給予行政處罰,同時依法吊銷其一級建造師注冊證書,5年內(nèi)不予注冊。涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
3.仲某華,群眾,紅橋二期項目現(xiàn)場安全管理人員,施工作業(yè)期間不在崗履職,對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由巴州住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局給予行政處罰,并依法吊銷其二級建造師注冊證書,5年內(nèi)不予注冊。涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
4.王某峰,群眾,紅橋二期項目現(xiàn)場監(jiān)理,工作嚴(yán)重失職,未認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé),對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由巴州住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、應(yīng)急管理局給予行政處罰。涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
(三)建議行政處罰人員(12人)
項目經(jīng)理、施工現(xiàn)場實際技術(shù)負(fù)責(zé)人、施工現(xiàn)場實際施工員、專職安全管理人員等12人未履職,依照相關(guān)規(guī)定予以行政處罰。
(四)建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分人員(17人)
輪臺縣應(yīng)急管理局局長、輪臺縣應(yīng)急管理局黨委書記、輪臺縣副縣長、輪臺縣委常委、輪臺縣委副書記、輪臺縣人民政府縣長、輪臺縣委書記等17人被建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分。
未對有害因素進(jìn)行充分辨識
未佩戴安全防護(hù)設(shè)備
貿(mào)然進(jìn)入污水坑內(nèi)盲目施救
是造成傷亡擴(kuò)大的重要因素
關(guān)于有限空間作業(yè)
預(yù)防硫化氫中毒
這些知識一定要牢記!
硫化氫是什么?
硫化氫(H2S)是一種易燃且具有強(qiáng)烈臭味的窒息性氣體,一旦中毒死亡率高,被稱為“中毒殺手”。
硫化氫中毒多發(fā)于管道疏通、污水清淤及其它硫化氫有限空間作業(yè),應(yīng)引起我們的高度關(guān)注。
硫化氫中毒有什么表現(xiàn)?

硫化氫在低濃度時表現(xiàn)為臭雞蛋味
但高濃度的硫化氫氣體不僅聞不出味道
還會直接麻痹嗅覺神經(jīng)
當(dāng)空氣中硫化氫濃度達(dá)到
1000mg/m3時
人體吸入可能發(fā)生閃電型死亡
安全提示順口溜
有限空間易中毒 人員進(jìn)入不盲目
硫化氫、危險源 危害后果特別大
風(fēng)險職責(zé)要牢記 中毒窒息嚴(yán)防范
先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)
這些一定不忘記
安全繩緊緊系 一人進(jìn)入一人護(hù)
監(jiān)護(hù)人員莫離開

來源:新疆維吾爾自治區(qū)應(yīng)急管理廳、中國安全生產(chǎn)網(wǎng)等
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